Declaratie formulier

    Uw naam (verplicht)

    Uw e-mail (verplicht)

    Uw adres

    Uw postcode

    Uw woonplaats

    Uw IBAN

    Declaratie betreft:

    Die verklaart dat hij op:
    om
    is voorgegaan in de eredienst van onze gemeente en de hiervoor gebruikelijke vergoeding wenst te ontvangen.

    Reiskosten:
    Van Plaats van vertrek:

    Naar 5161 BJ Sprang-Capelle
    Is aantal kilometer:

    en van 5161 BJ Sprang-Capelle naar Plaats:

    Is aantal kilometer:

    Totaal aantal kilometers zijn:

    Plaats en datum:

    Vraag/Opmerking: